The Blind Low Vision Program is available for children with low vision or blindness from birth to school entry. Services can take place virtually, in the child's home, childcare, and community settings.We provide support to the family and child with low vision/blindness, including direct intervention; consultation to your child's healthcare team and daycare; and support with school transition.A referral to our program can be made by anyone in your child's life (e.g. ophthalmologist, daycare provider, allied health professional, parent/legal guardian, etc.) The child must be living in Eastern Ontario (Ottawa; Renfrew County; Prescott-Russell; or Stormont, Dundas and Glengarry.)
Prénom*
Deuxième Nom / initiale
Nom de famille*
Jour
Mois
Année
Avertissement: La soumission peut être refusée.
Child Health Card Number*
Nom du médecin de famille
Email* (Les courriels de confirmation et de rappel seront acheminés ici)
No. de téléphone principal*
Téléphone secondaire
# d'appartement
# de rue & nom de rue*
Ville*
Code postal / zip*
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Un interprète est-il nécessaire?
Diagnostic primaire
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‘Please attach any relevant medical documents. For example, ophthalmologist report, Infant and Child Development report, etc.
Envoyez-vous séparément des documents supplémentaires par une méthode autre que celle en ligne via Caredove (par exemple, par télécopie)?
Cela doit être fait pour continuer
Envoyez des messages de confirmation, de modification et de rappel à < name> < email>
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